SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Nomor KTP/ Identitas :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 ( dua ) atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak hormat sebagai PNS, anggota TNI/ POLRI, pegawai BUMN atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
3. Tidak berkudukan sebagai Calon Pegawai Negri Sipil atau Pegawai Negri Sipil, Prajurit TNI, anggota POLRI, dan siswa sekolah ikatan dinas swasta.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai jabatan yan dilamar.
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat – obatan terlarang atau sejenisnya ( Surat Keterangan Bebas Narkoba /NAPZA dari rumah sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyataka lulus pada pengumuman kelulusan akhir).
8. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yan tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS ...( isi sesuai kementrian yg mau dituju).. Tahun Anggaran 2019. Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih.
Jakarta, 12 November 2019
Yang Membuat Pernyataan
( isi nama lengkap)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Nomor KTP/ Identitas :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 ( dua ) atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak hormat sebagai PNS, anggota TNI/ POLRI, pegawai BUMN atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
3. Tidak berkudukan sebagai Calon Pegawai Negri Sipil atau Pegawai Negri Sipil, Prajurit TNI, anggota POLRI, dan siswa sekolah ikatan dinas swasta.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai jabatan yan dilamar.
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat – obatan terlarang atau sejenisnya ( Surat Keterangan Bebas Narkoba /NAPZA dari rumah sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyataka lulus pada pengumuman kelulusan akhir).
8. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yan tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS ...( isi sesuai kementrian yg mau dituju).. Tahun Anggaran 2019. Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih.
Jakarta, 12 November 2019
Yang Membuat Pernyataan
( isi nama lengkap)
